FAC  SIMILE  ISTANZA BOLLO EURO € 16,00
Istanza di attingimento ai sensi dell’art. 56 del T.U. 11/12/1933 n.1775

ALL'UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI
ENNA

I… sottoscritt…….................... nat……. a ................ il ............ e resident…..a ................... in Via .................. Codice Fiscale N° ......................... , avendo già presentato in data ............... richiesta di concessione derivazione di acqua da (pozzo/sorgente/galleria drenante/fiume) ricadente nel perimetro della part. ........... del fg. .......... del Comune di ........... c/da ............... , per uso .............
CHIEDE
ai sensi dell'art. 56 del T.U. 11/12/1933 n. 1775 sulle acque e sugli impianti elettrici, di essere autorizzato ad attingere dette acque per il periodo ................. da derivare ed utilizzare secondo il progetto allegato alla precitata richiesta di concessione.
Il sottoscritto, nella qualità di richiedente del procedimento in oggetto, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dalla normativa vigente in caso di dichiarazioni mendaci, visto l’elenco dei dipendenti dell’Unità Operativa 8 – Acque Concessioni ed Autorizzazioni - Impianti Elettrici,  pubblicato sul sito web di Codesto Ufficio, dichiara (barrare la casella interessata):
[ ] di non trovarsi in rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, con dipendenti dell’Ufficio deputati alla trattazione del procedimento;
[ ] di trovarsi in rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, con dipendenti dell’Ufficio deputati alla trattazione del procedimento (specificare i nominativi dei dipendenti con cui sussistono detti rapporti) ______________________________________________________________.
DATA __________________.
                                                 FIRMA
                                        ________________________
Allegati:
- Marca da bollo da €. 16,00.