FAC  SIMILE  ISTANZA BOLLO EURO € 16,00
Istanza di autorizzazione ai sensi dell’art. 95 del T.U. 11/12/1933 n.1775

ALL'UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI
ENNA

OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE RICERCHE IDRICHE AI SENSI DELL’ART. 95 DEL T.U.11/12/1933 N.1775 SULLE ACQUE E SUGLI IMPIANTI ELETTRICI, DA ESEGUIRE  IN C/DA…………………………....AGRO DI…………………… FINALIZZATA AD USO……………..………

I…. sottoscritt…...................... nat… a ................ il ............ e resident….. a ................... in Via.................. Codice Fiscale N° .........................
CHIEDE
ai sensi dell'art. 95 del T.U. 11/12/1933 n. 1775 sulle acque e sugli impianti elettrici, l’autorizzazione ad eseguire ricerche idriche sotterranee mediante la realizzazione di un pozzo da scavare o trivellare  nel perimetro della part………….. del Fg._____ in C/da ……………………………… del Comune di ………………………………………… le cui acque rinvenute saranno destinate ad uso ………………………………………………………… per una previsione d'utilizzo d'acqua annua pari a circa mc. ……………………………… da prelevare nel periodo ______________________, condizionato al quantitativo d'acqua rinvenuta.

 Alla presente si allega:

- Relazione idrogeologica; 
- Relazione Tecnica Particolareggiata;
- Planimetria generale;
- Disegni delle opere d'arte;
-Nulla-Osta e/o Autorizzazioni delle opere esistenti e/o da realizzare (casotti, vasche di   raccolta, attraversamenti ecc.);
- n° 2 Corografia in scala 1:25.000 a tavoletta intera e n° 3 in stralcio ;
- stralcio C.T.R scala 1.10.000.; 
- Estratto di mappa, certificato catastale e titolo di proprietà;
- Parere tecnico sanitario se finalizzata al consumo umano.

Il sottoscritto, nella qualità di richiedente del procedimento in oggetto, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dalla normativa vigente in caso di dichiarazioni mendaci, visto l’elenco dei dipendenti dell’Unità Operativa 8 – Acque Concessioni ed Autorizzazioni - Impianti Elettrici,  pubblicato sul sito web di Codesto Ufficio, dichiara (barrare la casella interessata):
[ ] di non trovarsi in rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, con dipendenti dell’Ufficio deputati alla trattazione del procedimento;
[ ] di trovarsi in rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, con dipendenti dell’Ufficio deputati alla trattazione del procedimento (specificare i nominativi dei dipendenti con cui sussistono detti rapporti) ________________________________________________________.

DATA_______________				                                         FIRMA