DICHIARAZIONE PER  LA PRODUZIONE PRIMARIA 
DI NATURA VEGETALE
(REGOLAMENTI CE  N°. 852/04 E N. 853/04)
DIA e allegati vanno inoltrati in triplice (3) copia al SUAP

Spazio per il timbro di protocollo SUAP

Spazio per il timbro di protocollo SUAP

Allo Sportello Unico delle Attività Produttive
 del Comune di Niscemi 

Spazio per il timbro di protocollo ASP

II/La sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a a________________________________________(Prov._________) il_______________
Residente a_________________________________________________	(Prov.____________)
Via/P.zza_______________________________________n._________CAP________________
Tel./Cell.______________________________Fax_____________e-mail___________________

Codice Fiscale (Obbligatorio)	
 In qualità di:
A)	Titolare della Ditta individuale
______________________________________________________________________________
Denominata____________________________________________________________________
Con sede legale nel Comune di________________________________________Prov.________
Via______________________________________________n._________CAP______________
e sede operativa nel Comune di_______________________________________(Prov.________)
Via______________________________________________n._________CAP______________

Partita I.V.A

B)	Legale Rappresentante della società
_____________________________________________________________________________
Denominata____________________________________________________________________
Con sede legale nel Comune di__________________________________________Prov.______
Via_____________________________________________	n.________CAP________________
sede operativa nel Comune di	________________________________________(Prov.________)
Via_______________________________________________n._________CAP_____________
fondi ubicati:
Agro	Contrada 	Partita	Foglio	 Particella/e	Estensione	

						

Codice Fiscale/ Partita I.V.A. 

DICHIARA
(ai sensi del D.P.R.  28 Dicembre 2000, n . 445)
La produzione primaria di
Tipologia di Produzione
a)	Coltivazione prevalente
______________________________________________________________________
b)	Altre coltivazioni
________________________________________________________________________
Codice ATECO______________________________________
Data Inizio Attività______________________________________________________________
Estremi di validazione del Fascicolo Aziendale AGEA N°_______________________________
Dichiara inoltre che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs n. 159 del 06/09/211 (antimafia).
Allega:
1)	Copia di un valido documento di riconoscimento.
2)	Altro __________________________________.

Data________________________

____________________________________________________________
(Firma per esteso e leggibile del titolare/legale rappresentante)