ELENCO DELLE ATTREZZATURE E DELLE APPARECCHIATURE UTILIZZATE

  1) _________________________________ marca ______________________________________
  2) _________________________________ marca _______________________________________
  3) _________________________________ marca _______________________________________
  4) _________________________________ marca _______________________________________
  5) _________________________________ marca _______________________________________
  6) _________________________________ marca _______________________________________
  7 __________________________________ marca _______________________________________
  8) _________________________________ marca _______________________________________
  9) _________________________________ marca _______________________________________
10) _________________________________ marca _______________________________________
11) _________________________________ marca _______________________________________
12) _________________________________ marca _______________________________________
13) _________________________________ marca _______________________________________
14) _________________________________ marca _______________________________________
15) _________________________________ marca _______________________________________
16) _________________________________ marca _______________________________________
17) _________________________________ marca _______________________________________
18) _________________________________ marca _______________________________________
19) _________________________________ marca _______________________________________
20) _________________________________ marca _______________________________________
data, ________________
FIRMA
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[ ] Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
(quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato)

L'AGGIUNTA DI NUOVE APPARECCHIATURE E’ SOGGETTA A PREVENTIVA COMUNICAZIONE AL SINDACO E ALLA PRESENTAZIONE DI UNA NUOVA TABELLA. DOVRA’ ESSERE COMUNICATA ALTRESI’ ALL'AZIENDA SANITARIA PUBBLICA CHE PROVVEDERA’ AL RILASCIO DI UN NUOVO ELENCO, INVIANDONE COPIA AL COMUNE.