AL SIGNOR SINDACO 
                                                                                               
del Comune di 
                                              
                                       ACICATENA	

Marca da
bollo	

 
  OGGETTO: Domanda di rilascio autorizzazione sanitaria per l'esercizio dell'attività di:  

 ____________________________________________________________________________________________________________ per ________________________________________________________ (nuova apertura – aggiunta tipologia  di attività - modifica locali)

Il sottoscritto ……………………………….………….……..… nato a ………..……….…..……..
il ………………...…….. residente a …………………….………….……….. Cap. ……….…...…
Via …………………………………………….………… n. ……. tel. ….….…/……….…….…..
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………….……..,
nella sua qualità di : titolare di impresa individuale
oppure : legale rappresentante della Società ……..…….……....……..……………..….
con sede legale a ………..………….……… Cap. …….… Via …….……...……………..…..……...
n. …… codice fiscale  …………………………………...….. coincidente con il numero di iscrizione
nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ….………………………….……….…….
CHIEDE
il  rilascio dell’autorizzazione sanitaria dei locali e delle attrezzature per l’esercizio dell'attività di
 ___________________________________________________________________________________
da effettuarsi in questo Comune Via/Piazza  _______________________________________ n.________ 
Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dallo art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990, n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 300/92, dichiara:
 di possedere regolare contratto con ditta autorizzata allo smaltimento dei rifiuti speciali;
 di possedere regolare contratto con esperto qualificato in materia di protezione (qualora lo studio sia dotato di apparecchiature ad emissione di radiazioni ionizzanti);
 di essere in possesso dei titoli e dell’abilitazione all’esercizio della professione medica;
 che nei locali non sono state eseguite opere edilzie abusive;
 _________________________________________________________________________; 
 _________________________________________________________________________.

Allegati: 
 N. 4 planimetrie dei locali, in scala adeguate;
 N. 2  relazioni tecniche descrittive indicante la superficie, la cubatura e la collocazione delle attrezzature,  firmate da un tecnico abilitato; 
 Elenco delle attrezzature e delle apparecchiature;
 Certificato di abitabilità/agibilità e destinazione d’uso;
 Atto costitutivo della società;
 Copia contratto fornitura acqua potabile o ricevuta dell’avvenuto pagamento;
 Autorizzazione allo scarico specifico dell’attività, intestata al titolare;
 Titolarità dei locali (titolo di proprietà o contratto d’affitto registrato);
 Certificato di conformità dei locali L. 46/90;
 Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità;
 Fotocopia del codice fiscale;

N.B.: La documentazione richiesta dovrà essere trasmessa con firma digitale.

Ai fini della normativa antimafia 
Ai sensi dell’art. 5 del DPR. 252/98, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all'art.21 della legge n.241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni,

 Attesta   che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione  pre-
viste dalla vigente normativa “antimafia”.
 Dichiara che nella Associazione / Ente, gli amministratori che di seguito rendono l’autocertificazione sono :
cognome e nome					              qualifica societaria
………………………………………………….			……………...…….………….
………………………………………………….			……………..………….…….
………………………………………………….			……………………………….
(Indicare gli altri componenti l’organo di amministrazione dell’Associazione o Circolo)

Informativa ai sensi dell’art.10 legge 31.12.1996 n.675 (art.48 DPR 28.12.2000 n.445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. 
Data …………………...
       
     firma
                           ………………………………………………...………………………………….
 Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di  validità)

(da compilare solo nel caso di società per gli altri soci o amministratori)

AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
per gli altri soci o amministratori

I Sottoscritti soci o amministratori, della ………….………………..……………………………………. 
con sede a ……………….…………………. attestano ai sensi dell’art. 5 del DPR. 252/98 e consapevoli delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all'art.21 della legge n.241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa “antimafia”:
Dati anagrafici del Socio o Amministratore

………………………………………..………………………… 	………..……………….………….…....……….……………………
                                      (cognome e nome)						(luogo e data di nascita)
 …………………………………….….…………………………  ………...…………………….……………………..……………….. 
                                     (carica)							(residenza)
data ……………………………
                    firma 	………………………………….………………………………………….
 Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
	(quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato)
                  a cura dell’Ufficio ricevente quando la firma sull'istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto                

COMUNE di ……………………………..………………………
 Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza. 
data …………...…………
IL DIPENDENTE ADDETTO
……………………..…………………………………….………………………
Dati anagrafici di altro Socio o Amministratore 

……………………………………..…………………………… 	………..……………….………….…....…….…………………… 
                      (cognome e nome)						(luogo e data di nascita)
 ………………....................…………………….….……….…	.…………………………….…………………………………….. 
                (carica)							(residenza)
data ……………………………
firma 	………………………………….………………………………………….
 Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
	(quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato)
          a cura dell’Ufficio ricevente quando la firma sull'istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto              

COMUNE di ……………………………..………………………
 Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza. 
data …………...…………
IL DIPENDENTE ADDETTO
……………………..…………………………………….……………………