AL SIGNOR SINDACO 
                                                                                               
del Comune di 
                                              
                                       ACICATENA

Marca da
bollo

 
  OGGETTO: Domanda di rilascio autorizzazione sanitaria per l'esercizio dell'attività d per l’apertura di Case di riposo – Strutture iscritte all’albo Comunale.  

Il sottoscritto ……………………………….………….……..… nato a ………..……….…..……..
il ………………...…….. residente a …………………….………….……….. Cap. ……….…...…
Via …………………………………………….………… n. ……. tel. ….….…/……….…….…..
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………….……..,
nella sua qualità di : titolare di impresa individuale
oppure : legale rappresentante della Società ……..…….……....……..……………..….
con sede legale a ………..………….……… Cap. …….… Via …….……...……………..…..……...
n. …… codice fiscale  …………………………………...….. coincidente con il numero di iscrizione
nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ….………………………….……….…….
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione sanitaria dei locali e delle attrezzature per ….................................................. …................................................................................................................................. da effettuarsi in questo Comune Via/Piazza …............................................................................ n. ….... all’insegna della seguente denominazione “...……………..…………………………..……………………“avente la capacità ricettiva di n. …………………………, posti letto in n…...………… camere.
	Il responsabile delle attività sanitarie è ….......................................................................................................(se sono previste attività sanitarie, indicare il nominativo del responsabile ed i titoli posseduti richiesti dalla legge)
Il responsabile del servizio protezione e prevenzione ai sensi del D.lgs. 626/94 è …............................... ….......................................................................................................................................................................
			 (indicare il nominativo, se tale responsabile è previsto dalle norme vigenti)
Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dallo art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990, n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 300/92, dichiara:
 di essere in possesso dei titoli e dell’abilitazione all’esercizio della professione medica;
 che nei locali non sono state eseguite opere edilzie abusive;
 _________________________________________________________________________; 
 _________________________________________________________________________.

Allegati: 
 N. 4 planimetrie dei locali, in scala adeguate;
 N. 2 relazioni tecniche descrittive indicante la superficie, la cubatura e la collocazione delle attrezzature,  firmate da un tecnico abilitato; 
 Elenco delle attrezzature e delle apparecchiature;
 Certificato di abitabilità/agibilità e destinazione d’uso;
 Atto costitutivo della società;
 Copia contratto fornitura acqua potabile o ricevuta dell’avvenuto pagamento;
 Copia contratto smaltimento dei rifiuti domestici;
 Copia contratto smaltimento dei rifiuti speciali;
 Autorizzazione allo scarico specifico dell’attività, intestata al titolare;
 Titolarità dei locali (titolo di proprietà o contratto d’affitto registrato);
 Certificato di conformità dei locali L. 46/90;
 Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità;
 Fotocopia del codice fiscale;

N.B.: La documentazione richiesta dovrà essere trasmessa con firma digitale.

Ai fini della normativa antimafia 
Ai sensi dell’art. 5 del DPR. 252/98, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all'art.21 della legge n.241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni,

 Attesta   che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione  pre-
viste dalla vigente normativa “antimafia”.
 Dichiara che nella Associazione / Ente, Società, gli amministratori che di seguito rendono l’autocertificazione sono :
cognome e nome					              qualifica societaria
………………………………………………….			……………...…….………….
………………………………………………….			……………..………….…….
………………………………………………….			……………………………….
…........................................................................                             ….............................................
….........................................................................                             …............................................
(Indicare gli altri componenti l’organo di amministrazione dell’Associazione o Circolo)

Informativa ai sensi dell’art.10 legge 31.12.1996 n.675 (art.48 DPR 28.12.2000 n.445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. 
Data …………………...
       
     firma
                           ………………………………………………...………………………………….
 Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di  validità)